Arica,
cinco de enero de dos mil once.
VISTO:
A
fojas 20 don Claudio Enrique Pulquillanca Nahuelpan, empleado,
domiciliado en calle Los Cisnes Nº 2557, población Las Brisas,
Arica, interpone recurso de protección en contra de don Camilo
Corral Guerrero, en su calidad de Jefe del Subdepartamento Médico de
la Superintendencia de Salud; don Marcelo Eduardo Ricci Bauerle, en
su calidad de Agente Regional de la Superintendencia de Salud, ambos
con domicilio en calle 18 de Septiembre Nº 147, Arica, y el Jefe de
la Agencia de Arica de Isapre Banmédica, con domicilio en 21 de Mayo
Nº 222 de esta ciudad.
Señala que por iniciativa propia, el
18 de Agosto de 2009, decidió incorporar a su conviviente, doña
Evelyn Concha Cares, a su plan de salud, correspondiente al contrato
celebrado con la isapre Banmédica.
Agrega que al momento de incorporar a
su actual pareja en su plan de salud, tuvo que llenar un formulario
de declaración de salud, donde se le indicaba que debía declarar
cualquier enfermedad, patología o condición de salud que haya sido
diagnosticada médicamente. Al no tener diagnosticada a esa fecha su
conviviente ninguna enfermedad, patología o condición de salud, la
respuesta a cada pregunta consignada en el aludido formulario.
Refiere que la última atención que
se realizó su conviviente en el consultorio, previa a la declaración
de salud, fue el 05 de Agosto de 2009, y hasta ese momento no tenían
conocimiento de ningún embarazo. Agrega que así queda demostrado en
su carné y ficha clínica Nº 47.200, la que además debiera
corroborar que su conviviente tiene ciclos menstruales irregulares.
Precisa que los primeros síntomas de
embarazo, surgieron a comienzos de Septiembre, y antes no era extraño
que no hubiese tenido su menstruación, ya que como mencionó, sufre
de períodos irregulares, situación que la acompaña desde que
inició el proceso.
Expresa que el primer examen de
Sangre e Informe Obstétrico (Eco) para confirmar el embarazo, fue
realizado en forma particular en la Clínica San José, con fecha 10
de septiembre de 2009, donde se especifica la F.U.R el 03 de
septiembre de 2009, y recién en octubre del mismo año, pudo ser
beneficiaria del plan y comenzar a controlarse con su médico actual.
Indica que el 02 de diciembre de
2009, le fue entregado presupuesto previamente solicitado, con el
objeto de estar seguros que la Isapre cubriría el parto. Para ello,
señala que les pidieron el informe médico y lo entregaron, siendo
dicho presupuesto timbrado y firmado por el Jefe de Agencia y la
Ejecutiva. Agrega que esta última, le hizo entrega del presupuesto
con topes de cobertura y afirmó que efectivamente lo cubrirían,
pero nunca mencionó que hubiera problemas con la FUR y la fecha de
incorporación de la beneficiaria, teniendo todos los papeles a su
disposición.
Manifiesta que con dicho presupuesto,
se prepararon en torno a lo que se iban a gastar, pero el día 26 de
marzo de 2010, se enteró por otra ejecutiva de la sucursal, que no
les cubrirían nada del parto, porque ella (la beneficiaria)
presentaba seis semanas y tres días de embarazo, problema que no se
le informó cuando le entregaron el primer presupuesto. Agrega que se
debe tener en cuenta, que ni en el contrato ni los ejecutivos le
informaron de la cantidad de semanas límite para tener cobertura
proporcional cuando se desconoce el embarazo al ingreso, y que de
haber sabido que no le cubrirían el parto, la hubiese desafiliado y
buscado otra opción.
Agrega que ante tal situación,
efectuó una presentación ante la Isapre, entregando copia de los
exámenes médicos que diagnosticaban el embarazo y del carnet
maternal de su conviviente y, mediante respuesta de fecha 9 de abril
de 2010, se le informó que debido a no haber declarado el embarazo
en la declaración de salud, la Isapre no cubriría los gasto del
correspondiente parto.
Expresa que posteriormente, con fecha
09 de abril del corriente, conforme a la normativa que rige la
materia, presentó una apelación ante la Superintendencia de Salud,
la cual fue rechazada mediante resolución de fecha 09 de junio del
año 2010, en donde se consigna que al no haber declarado el embarazo
que presentaba su pareja, se privó a la Isapre del legítimo derecho
de evaluar el riesgo que asumía a contratar.
Manifiesta que con fecha 05 de abril
de 2010, se produjo el parto en la Clínica San José, negándose la
Isapre a costear cualquier gasto derivado del mismo, no obstante que
al momento de llenar el formulario de declaración de salud, estaba
en total desconocimiento de que su conviviente se encontraba en
estado de gravidez, por no haber sido diagnosticado el embarazo aún.
Precisa que la situación descrita
perjudica enormente a su familia, y se ha transformado en una
pesadilla, sobre todo en el aspecto económico, ya que su hijo nació
el 05 de abril de 2010, y tuvieron que cancelar los gastos médicos
en forma particular y aún les queda por pagar la hospitalización.
Indica
que el acto reclamado es el procedimiento iniciado por la Isapre
Banmédica, mediante el cual se negó cobertura al parto para el
nacimiento de su hijo, procedimiento que culminó con la dictación
del ordinario Nº 5748 de fecha 06 de junio del año en curso,
suscrito por don Camilo Corral Guerrero, en su calidad de Jefe del
Subdepartamento Médico de la Superintendencia de Salud, que rechazó
la reclamación efectuada.
Refiere que las señaladas
actuaciones, son ilegales, por cuanto niegan la cobertura de salud a
las que el suscrito y sus beneficiarios tienen derecho, en virtud del
prevenido en el Libro II del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1 del año
2005, del Ministerio de Salud, vulnerándose con ello el derecho a la
protección de salud.
Expresa que se vulnera lo dispuesto
en el artículo 190 del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1 del año 2005
del Ministerio de Salud, en lo relativo a que sólo pueden excluirse
coberturas en el caso de enfermedades o condiciones de salud
preexistentes no declaradas, salvo justa causa de error. Además,
señala que en la misma disposición citada en su artículo 190 Nº 6
inciso segundo, la que define lo que se entiende por preexistencia,
estipulando que son aquellas enfermedades, patologías y condiciones
de salud que cumplan con dos requisitos copulativos, los cuales son
que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente
con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación
del beneficiario, en su caso.
Añade, que en su caso particular, no
se cumple con ninguno de los requisitos, pues, al momento de
incorporar como beneficiaria a su conviviente, no estaban en
conocimiento del estado de embarazo, y por otra parte, no existía un
diagnóstico médico que avalare dicha situación. Además, indica
que existió una justa causa de error para no saber del estado de
gravidez, debido a los períodos irregulares que afectan a la madre
de su hijo.
Afirma que la arbitrariedad está
constituida por la actuación de la Isapre, quien en forma unilateral
estimó que se trataba de una preexistencia no declarada, lo que fue
avalado por la Superintendencia de Salud. Expresa que dicha
arbitrariedad queda en evidencia, al tener en cuenta el accionar de
la Isapre, pues, en el contrato respectivo se contempla como causal
de término, el falsear o no entregar la información de manera
fidedigna en la declaración de salud; no obstante, agrega, dicho
organismo determina que su conducta constituye falseamiento de
información, pero mantiene vigente el contrato, limitándose a negar
cobertura y seguir percibiendo el valor de sus cotizaciones de salud.
Finalmente, expresa que los hechos
descritos atentan contra el bienestar mental de su familia, pues, en
lugar de disfrutar un acontecimiento como es el nacimiento de un
hijo, deben preocuparse de deudas no previstas y que debe ser
cubiertas por la institución de salud a la que se encuentra
afiliado. Además, a su juicio, se ha entorpecido el proceso de
recuperación de la salud posterior al parto y se causó una angustia
a su pareja mientras se encontraba embarazada, teniendo en cuenta que
la ley protege la vida del que está por nacer.
Que
en cuanto a la igualdad ante la ley, expresa que la perturbación de
este derecho constitucional se ve graficado en lo resuelto por la
Superintendencia de Salud, en virtud de la cual establece que al no
haber declarado el embarazo que presentaba su pareja, se privó a la
Isapre del legítimo derecho de evaluar el riesgo que asumía al
contratar, lo que constituye una discriminación evidente hacia una
mujer que se encuentra en edad fértil.
En
cuanto al derecho de propiedad, expresa que se vulneró su derecho
adquirido a tener cobertura por parte de la Isapre en la cual se
encontraba afiliado, para costear los gastos derivados del parto
mediante el cual nació su hijo. Ello, teniendo en consideración que
la tutela al derecho de propiedad protegido constitucionalmente se ha
entendido en un sentido amplio.
Por
lo expuesto, solicita tener por interpuesta acción de protección en
contra de los recurridos, ya individualizados, declararlo admisible,
acogiéndolo a tramitación y en definitiva, que se adopten las
medidas tendientes al restablecimiento del derecho, para que tenga
derecho a cobertura de salud por el nacimiento de su hijo.
A
fojas 84, se incorpora informe de la Superintendencia de Salud,
quien, en primer término, alega la extemporaneidad del recurso,
señalando que de acuerdo a lo sostenido por la Excma. Corte Suprema,
el plazo fatal para interponer el recurso de protección se encuentra
establecido inequívocamente en el auto acordado sobre tramitación
de la referida acción constitucional, el que debe deducirse en la
Corte de Apelaciones respectiva, dentro del plazo de 30 días
corridos, contados desde la ejecución del acto o de la ocurrencia de
la omisión que afecte una o más garantías constitucionales
protegidas.
Refiere que en este caso, y de
acuerdo al proceso administrativo, la Isapre Banmédica le comunicó
al recurrente su negativa a otorgar cobertura para atención de parto
a doña Evelyn Concha Cares, beneficiaria de su contrato de salud,
mediante carta fechada el 24 de marzo de 2010, por lo que, a su
juicio, el recurrente debió recurrir de protección contra esa
resolución, sin embargo, desechando aquella oportunidad procesal,
optó por interponer un reclamo únicamente ante la Intendencia de
Fondos de esta Superintendencia, dejando correr el mencionado plazo
fatal hasta su extinción. Agrega que a su parecer, nada impedía al
recurrente explorar la vía administrativa junto con ejercer esta
acción constitucional.
Señala además, que la referida
alegación se encuentra fundada en fallos de este tribunal, y de la
Excma. Corte Suprema, los que señalan de cómo debe contarse el
plazo de interposición de la acción de protección. Asimismo,
requiere que se tenga presente al momento de resolver, las sentencias
dictadas en las causas Rol N° 2822/2008 y N° 9582/2009, ratificado
esta última por la Excma. Corte Suprema conociendo de un recurso de
apelación, en causa Rol N° 507/2010 y, especialmente, el
pronunciamiento del más alto tribunal del país, en causa Rol N°
4583/2009, en la que, al resolver una protección en contra de su
representada, ratificó la jurisprudencia expuesta, determinando que
por no haber recurrido el cotizante ante la Superintendencia, se
extinguió su opción de ejercer la acción de protección, al dejar
transcurrir el plazo para ello.
Por
lo expuesto, solicita se declare la extemporaneidad del recurso de
protección, con costas.
En
subsidio, evacua el informe requerido, señalando que con fecha 05 de
agosto recién pasado, el recurrente don Claudio Pulquillanca
Nahuelpan, dedujo recurso de protección contra la resolución
administrativa dictada por el Jefe del Subdepartamento Médico de la
Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de la referida
Superintendencia, de 05 de julio de 2010, que rechazó las
pretensiones del recurrente en la controversia suscitada entre éste
y la Isapre Banmédica S.A., por la negativa de ésta a otorgarle
cobertura de parto requerida por su beneficiaria del contrato Sra.
Evelyn Concha Cares, por haber sido omitido el antecedente médico
preexistente de embarazo de su beneficiaria, en la Declaración de
Salud suscrita por el sr. Pulquillanca al afiliarse a la isapre.
Agrega que en base a los antecedentes
aportados por las partes, y en consideración a criterios médicos,
el Subdepartamento Médico de la Intendencia de Fondos y Seguros
Previsionales de Salud de la Superintedencia, resolvió, después de
un proceso administrativo tramitado conforme a la ley, que la Isapre
Banmédica S.A., actuó conforme a lo contractualmente pactado, al
rechazar la cobertura de parto reclamada, ya que el afiliado omitió
en la Declaración de Salud, al momento de afiliarse a la Isapre el
18 de agosto de 2009, que su beneficiaria del contrato cursaba un
embarazo de seis semanas y tres días, privando a la institución de
evaluar el riesgo que asumía al contratar.
Señala que el Subdepartamento Médico
de la Intendencia de Fondos, para resolver el asunto controvertido,
solicitó los antecedentes contractuales del afiliado a la Isapre y
los documentos clínicos de la Sra. Concha Cares a los prestadores
médicos correspondientes, evaluándolos de acuerdo a criterios
profesionales, lo que descarta cualquier asomo de arbitrariedad.
Indica que, en relación a los
referidos antecedentes, es necesario señalar que los registros de la
ficha clínica de la Unidad de Reproducción del Consultorio Iris
Véliz Hume, del Servicio Municipal de Salud de Arica, que se
acompañan en un otrosí, dan cuenta que la paciente, el 15 de
septiembre de 2008, esto es, casi un año antes de su afiliación a
la Isapre, acude a consulta con matrona, oportunidad en que
manifiesta su deseo de suspender el método anticonceptivo para
“proyecto de embarazo”. Agrega que en dicha consulta, se le
retiró el DIU y recibe consejería de salud sexual y reproductiva y
preconcepcional, solicitándosele, entre otras indicaciones, exámenes
preconcepcionales.
Manifiesta que el 25 de febrero de
2009, antes de afiliarse a la Isapre, acude nuevamente a consulta con
matrona, con los resultados de los exámenes, indicándose, ese día,
el inicio de terapia con ácido fólico, la que se realiza durante el
período preconcepcional para disminuir el riesgo de tener un hijo
con daño neural.
De
lo anterior, colige la recurrida que la Sra. Concha se encontraba
desde septiembre de 2008 planificando un embarazo, manteniéndose
para ello sin métodos anticonceptivos desde esa época y, desde
febrero de 2009, con consumo de ácido fólico, para los fines ya
indicados.
Agrega que de los antecedentes
clínicos, específicamente en su carnet maternal, su última
consulta con matrona fue el 5 de agosto de 2009, esto es, 13 días
antes de afiliarse a la Isapre, fecha en que se señala como FUR
(fecha última regla) el 3 de julio de 2009. Después, agrega, no
vuelve a ser citada a la Unidad de Reproducción, lo que es
indicativo del conocimiento de su estado de embarazo.
Señala que el 10 de septiembre de
2009, una vez que se encontraba incorporada a la Isapre, se le
realizó una ecografía, que confirma la evolución normal del
embarazo y la edad gestacional a que se alude en el párrafo
anterior, para la que debió existir un control profesional previo
del que no hay registros, pero que debió ser indicado en la consulta
de agosto.
Expresa que todos los antecedentes
mencionados, permitieron concluir, fundadamente, que la beneficiaria
del recurrente planificó su embarazo, que no tenía problemas de
reglas irregulares o amenorreas como alega, toda vez que ese dato
habría quedado registrado en su ficha clínica y que el Sr.
Pulquillanca omitió el embarazo en la Declaración de Salud, a pesar
que se encontraba obligado a consignar ese antecedente.
Manifiesta que es preciso señalar,
que el certificado médico del Dr. Carlos Cullen Fernández
acompañado por el recurrente, en que se refiere a que la Sra. Concha
tenía ciclos menstruales irregulares de 2 a 3 días cada 30 o 60
días, no es concordante con su ficha médica de la Unidad de
Reproducción del Consultorio Iris Véliz Hume, del Servicio
Municipal de Salud de Arica y fue elaborado especialmente a propósito
del conflicto suscitado entre el recurrente y su Isapre, por lo que
se le restó valor probatorio.
Además, señala que el recurrente no
ha indicado de que forma la resolución administrativa que pretende
impugnar ha afectado sus garantías constitucionales, y le ha dado el
carácter de recurso subsidiario a esta acción constitucional, ya
que el proceso administrativo fue tramitado conforme a la
Constitución y las leyes, las partes fueron emplazadas en forma
legal, se recibieron y valoraron las pruebas aportadas por estas, lo
que concluyó con la dictación de un acto administrativo, respecto
del cual el recurrente pudo interponer los recursos que la ley le
otorga, entre ellos, el de reposición y en contra de este, el de
reclamación del artículo 113 del DFL N° 1 de 2005, de Salud,
prefiriendo, en cambio, intentar esta acción extraordinaria, que no
constituye un recurso jurisdiccional que por su naturaleza, sirva
para revocar resoluciones dictadas en un proceso legalmente
tramitado.
Por
lo expuesto, solicita tener por evacuado el informe recurrido y con
su mérito, rechazar el recurso deducido, con costas.
A
fojas 97, comparece don Omar Matus de la Parra Sardá, quien en
representación de la Isapre Banmédica, informa del recurso de
protección interpuesto en autos.
En
su primer acápite, señala que el recurrente estima que el acto
ilegal o arbitrario cometido por Banmédica, consistiría en no haber
otorgado cobertura a las prestaciones médicas derivadas del parto de
su beneficiaria, la Srta. Evelyn del Carmen Concha Cares.
Al
respecto, señala que su representada comunicó al recurrente, con
fecha 24 de marzo de 2010, que no se le otorgaría la cobertura
deseada, toda vez que, por ser una condición preexistente no
declarada se encontraba excluida de cobertura contractual.
Añade que es precisamente con motivo
de dicha comunicación, que don Claudio Pulquillanca Nahuelpán, con
fecha 29 de marzo de 2010, envió una carta a Isapre Banmédica, por
medio de la cual solicita que la exclusión de cobertura del parto de
su beneficiaria sea reevaluada.
Agrega que con fecha 09 de abril del
presente año, su representada responde la carta enviada por el
afiliado, informándole, mediante carta, que no se podrá otorgar la
bonificación solicitada al parto de su beneficiaria.
Indica que el plazo indicado en el
Auto Acordado sobre Tramitación y Fallo del Recurso de Protección,
empieza a correr desde que se haya tenido noticia o conocimiento
cierto del acto que, a su juicio, sea ilegal o arbitrario, y que, por
ende, fundamenta la acción deducida, y que en el caso de autos, su
representada le informó expresamente al recurrente, en marzo de
2010, que no se otorgaría cobertura al parto de su beneficiaria, no
obstante lo cual el recurso fue interpuesto recién con fecha 05 de
agosto de 2010, por lo que a su juicio, se debe declarar el recurso
inadmisible, por extemporáneo.
En
su segundo acápite, la recurrida señala que los actos de la Isapre
Banmédica sobre lo que se reclama no pueden considerarse ilegales ni
arbitrarios, pues, la decisión adoptada no fue sólo por capricho de
su representada.
En
el sentido expuesto, señala que el contrato de salud suscrito entre
el recurrente e Isapre Banmédica, bajo el título “De las
obligaciones del Afiliado”, establece: “Las principales
obligaciones del afiliado son las siguientes: 2. Declarar de manera
fidedigna toda la información que la isapre requiera en la
Declaración de Salud, tanto de su situación personal como de cada
uno de sus beneficiarios. Tratándose de enfermedades o condiciones
preexistentes, la información completa y verdadera deberá ser
proporcionada al suscribir el contrato de salud o a la incorporación
del beneficiario, cuando ésta fuere posterior”.
Refiere que además, el artículo 14
letra f) del mismo contrato, señala que se excluye de cobertura las
enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas.
Asimismo, refiere que el artículo 190 del DFL N° 1 de 2005, que
fija texto refundido, coordinado y sistematizado del DL N° 2763/79 y
de las leyes N°s 18.933 y 18.469, dispone que: “…Asimismo, no
podrá convenirse exclusión de prestaciones, salvo las siguientes,
N° 6: Enfermedades o condiciones preexistentes no declaradas, salvo
que se acredite justa causa de error”.
Agrega que para los efectos de la
referida ley, se entenderá que son preexistentes, aquellas
enfermedades, patologías o condiciones de salud que hayan sido
conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con
anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del
beneficiario, en su caso.
Indica que tales antecedentes, deben
ser registrados fidedignamente por el afiliado en un documento
denominado Declaración de Salud, junto con los demás antecedentes
de salud que requiera la Institución de Salud Previsional. Dicha
declaración, debe ser suscrita por las partes en forma previa a la
celebración del contrato o a la incorporación del beneficiario en
su caso, ya que la declaración de salud forma parte esencial del
contrato.
Sin
perjuicio de lo anterior, manifiesta que la Institución de Salud
Previsional estará obligada a concurrir al pago de las prestaciones
por enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas,
en los mismos términos estipulados en el contrato para prestaciones
originadas por enfermedades o condiciones de salud no preexistentes
cubiertas por el plan, si se acredita que la omisión se debió a
justa causa de error o cuando haya transcurrido un plazo de cinco
años, contado desde la suscripción del contrato o desde la
incorporación del beneficiario, en su caso, sin que el beneficiario
haya requerido atención médica por la patología o condición de
salud preexistente.
Expresa que debe presumirse mala fe,
si la institución probare que la patología o condición de salud
preexistente requirió atención médica durante los antedichos cinco
años y el afiliado a sabiendas la ocultó a fin de favorecerse. En
dichos casos, añade, la Institución de Salud Previsional podrá
poner término al contrato en los términos señalados en el artículo
201, corroborado por el artículo 16 del Contrato de Salud que une a
ambas partes.
Refiere que el artículo 201, señala
que: “La institución sólo podrá poner término al contrato de
salud cuando el cotizante incurra en alguno de los siguientes
incumplimientos contractuales: 1.- Falsear o no entregar de manera
fidedigna toda la información en la Declaración de Salud, en los
términos del artículo 190, salvo que el afiliado o beneficiario
demuestren justa causa de error. Dicha facultad, señala el
recurrido, se entiende sin perjuicio de su derecho a aplicar la
exclusión de cobertura de las prestaciones originadas por las
enfermedades preexistentes no declaradas.
En
consecuencia, sostiene el recurrido, al concurrir ciertos requisitos
de hecho, como sucede en la especie, la Isapre se encuentra facultada
tanto en la ley como en el contrato de salud celebrado con don
Claudio Enrique Pulquillanca Nahuelpan, para excluir de cobertura una
patología o condición preexistente no declarada.
Refiere que lo anterior cobra
sentido, entendiendo que la declaración de salud es un acto
fundamental para la celebración del contrato de salud, toda vez que
permite a la Isapre evaluar y aceptar el riesgo de salud del
contratante y sus beneficiarios; por esta razón el afiliado no puede
omitir declarar las enfermedades o patologías que les hayan sido
diagnosticadas médicamente a estos últimos con anterioridad a la
fecha de tal declaración, cuando se consulta expresamente por ellas
en el mencionado documento.
Por
lo antes expuesto, expresa el recurrido, el acto de de la isapre no
puede considerarse como arbitrario, ya que encuentra su fundamento en
las normas transcritas.
Además, y respecto de la exclusión
de cobertura, señala que con fecha 18 de agosto de 2009, el afiliado
don Claudio Enrique Pulquillanca Nahuelpan, incorporó como
beneficiaria de su plan de salud a doña Evelyn Concha Cares, según
da cuenta el documento que acompaña.
Que
así mismo, en la misma fecha, el recurrente suscribió una
declaración de salud, requerida para tal efecto, en la que no
declaró enfermedades ni condiciones de salud preexistentes de sus
beneficiarios.
En
dicha oportunidad, sostiene que el solicitante indicó, bajo fe de
juramento, que la información proporcionada a la Isapre era completa
y verdadera, además que dicha declaración, constituye un elemento
esencial y determinante en la celebración del contrato.
Adiciona que la referida declaración
de salud, está formulada en términos claros y precisos, que no
permiten distinguir entre información relevante y no relevante, ya
que es un acto jurídico personal, de responsabilidad exclusiva de
quien suscribe tal declaración, precisando de manera expresa y clara
la integridad y certeza de su contenido, el que por su naturaleza
reviste el carácter de fundamental para evaluar el riesgo que asume
la Isapre al contratar. Para dichos efectos, se entiende que el
afiliado, bajo su responsabilidad, representa a todos sus
beneficiarios incorporados en el respectivo FUN.
Añade que es efectivo que el
peticionario solicitó un presupuesto para atención de parto,
ocasión en la cual acompañó los antecedentes necesarios para el
mismo. Al analizar los documentos, su representada pudo determinar
que a la fecha de la suscripción de la declaración de salud, la
beneficiaria del cotizante ya presentaba seis semanas más tres días
de embarazo, lo que no fue declarado.
En
razón de lo anterior, es que su representada informó al recurrente
que la Isapre no otorgaría bonificación al parto de su
beneficiaria, la Srta. Concha, en atención a que correspondía a una
prestación derivada de una condición de salud preexistente no
declarada, la cual se encuentra excluida de cobertura contractual,
refiriendo que dicha determinación se adoptó por el incumplimiento
de las obligaciones estipuladas en la Declaración de Salud, firmada
por el afiliado con fecha 18 de agosto de 2009, consistente en no
declarar el embarazo de su beneficiaria, correspondiente a seis
semanas y tres días de gestación al momento de ingresarla como
beneficiaria de su contrato de salud.
Precisa que el formulario de
declaración de salud es muy claro al establecer que el afiliado debe
responder en forma precisa las consultas de la declaración,
consignando aquellas enfermedades o patologías y condiciones de
salud de él y sus beneficiarios, como ocurre en el caso del
embarazo, que le hayan sido diagnosticadas médicamente con
anterioridad a la firma del contrato. Dichas patologías deben
declararse aún cuando no hayan sido tratadas y cualquiera sea su
estado actual, consignando todos los antecedentes médicos, aunque
digan lo contrario.
Manifiesta que el señor
Pulquillanca, al suscribir los documentos contractuales, se hizo
responsable de su contenido y de la veracidad e integridad de la
información proporcionada en la declaración de salud. De igual
manera lo hizo, sostiene la recurrida, al llenar el formulario de
declaración de salud, con su puño y letra, debió leerlo
íntegramente, completarlo sin calificar la importancia o no de las
patologías y condiciones de salud e informar todos los antecedentes
médicos preexistentes, debiendo considerar además, las
consecuencias que derivarían de su incumplimiento a la obligación
de efectuar una declaración de salud completa y verdadera
Por
lo expuesto, resultó procedente excluir de cobertura el parto de la
beneficiaria del recurrente, y solicita tener por evacuado el informe
solicitado, y que se rechace el recurso de protección deducido, con
expresa condena en costas.
A
fojas 164, se prescindió del informe de doña Laura Campbell Soto.
TENIENDO PRESENTE:
Primero:
Que, el recurso de protección, contemplado en nuestra Constitución
Política, se creó con el propósito de cautelar debidamente los
derechos fundamentales de rango constitucional y cualquier persona
puede recurrir ante el órgano jurisdiccional para su amparo cuando
sus derechos se sientan amagados por actos arbitrarios o ilegales de
terceros, y la Corte de Apelaciones correspondiente debe adoptar las
medidas conducentes para restablecer el orden jurídico
quebrantado;
Segundo:
Que, las garantías constitucionales invocadas por el recurrente
fueron 3, a saber, la del artículo 19 N° 1, 2 y 24 de la
Constitución Política. De lo actuado en autos, no se logra
conformar una perturbación del derecho a la vida y a la integridad
física y psíquica e igualdad ante la ley, lo que obliga a
desestimar el presente recurso, respecto de las dos primeras
garantías supuestamente vulneradas.
Tercero:
Que, respecto de la infracción a la garantía contemplada en el
número 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la
República, se analizará en el sentido del derecho que deviene de la
prestación contractualmente acordada por el recurrente, violentado,
a su juicio, con motivo de un actuar arbitrario o ilegal.
Cuarto:
Que, en este caso, se ha solicitado amparo constitucional por la
presente vía, por don Claudio Pulquillanca Nehuelpan, quien con
fecha 18 de agosto de 2009, decide incorporar a su conviviente como
beneficiaria del plan de salud contratado con Isapre Banmédica, la
cual, mediante respuesta de 26 de marzo del año 2010, le informa que
no cubriría los gastos derivados del parto, ya que previo en la
declaración de salud, anexa al contrato de prestación de salud,
negó la existencia de una condición preexistente, como lo fue el
embarazo de su conviviente y beneficiaria doña Evelyn Concha Cares.
Respuesta confirmada por la Superintendencia de Salud, por resolución
de fecha 9 de julio de 2010.
Quinto:
Que, en primer término conviene precisar que ambas recurridas
alegaron la extemporaneidad del recurso, aduciendo que la respuesta a
la negativa por parte de la isapre se habría verificado el 24 de
marzo de 2010, por lo que, a la fecha de presentación del recurso
estaría vencido el plazo establecido.
Sexto:
Que, respecto de la extemporaneidad del recurso, se señalará que el
procedimiento de reclamación de cobertura contempla dos etapas: La
primera, de reclamo directo a la institución de salud previsional, y
la segunda, de reclamación ante la Superintendencia de Salud. En el
entendido de que el referido procedimiento es uno sólo, y a juicio
de estos sentenciadores, el plazo para deducir el recurso respecto de
ambos recurridos, comienza a correr a partir de la resolución
dictada por la Superintendencia de Salud, esto es, el día 09 de
julio de 2010, el recurrente habría deducido su recurso dentro el
término de 30 días establecido en el Auto Acordado sobre
tramitación del recurso en análisis, por la que la extemporaneidad
será rechazada.
Séptimo:
Que, es un hecho de la causa que la Superintendencia de Salud
mediante carta suscrita por el Jefe del Subdepartamento Médico don
Camilo Corral Guerrero de fecha de 09 de julio de 2010, comunicó a
don Claudio Pulquillanca Nehuelpan, la procedencia de la exclusión
de cobertura efectuada por la Isapre Banmédica S.A.
Lo anterior, por el hecho de que con
fecha 18 de agosto de 2009, al suscribir el contrato de salud
previsional, su pareja cursaba un embarazo de seis semanas más tres
días de gestación.
Octavo:
Que, estando establecida la existencia de los actos que motivan el
recurso, para el debido acierto del fallo corresponde analizar si
concurre el segundo elemento, esto es, si estos actos son ilegales o
arbitrarios.
Esta última situación, se da
respecto de ambos recurridos, puesto que, si bien es cierto que la
beneficiaria de don Claudio Pulquillanca Nehuelpán se habría
encontrado embarazada al momento de suscribir la declaración de
salud, no es menos cierto que el período de embarazo no superaba los
2 meses y medio de gestación, por lo que el error y desconocimiento
del embarazo por parte del afiliado era perfectamente posible. Siendo
irrelevante la intención manifestada por la beneficiaria de querer
embarazarse, pues, dicha voluntad, a la que se refiere la respuesta
de la Superintendencia de Salud, en nada garantizaba un resultado
exitoso.
A
lo anterior, se suma el hecho de que el artículo 15 del contrato de
salud previsional, establece expresamente que se entenderá por
preexistentes, aquellas enfermedades, patologías o condiciones de
salud, que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas
médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato. En este
caso, no existen antecedentes que permitan estimar que el afiliado y
recurrente “conociera” del embarazo de su conviviente y menos que
dicha condición hubiera sido diagnosticada “médicamente”.
Noveno:
Que, el artículo 33 de la Ley Nº 18.933 precisa que “Para los
efectos de esta ley, se entenderán que son preexistentes aquellas
enfermedades o patologías que hayan sido conocidas por el afiliado y
diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del
contrato o a la incorporación del beneficiario, en su caso”.
Décimo:
Que, la normativa precedentemente señalada permite concluir que una
institución de salud previsional puede negar una cobertura, como lo
ha hecho en el presente caso, pero debe hacerlo con una causa
justificada, lo que ocurrirá cuando se trata de dolencia o
enfermedades preexistente no declaradas.
Undécimo:
Que, por lo tanto, la conclusión necesaria de lo dicho es que, para
poder excepcionarse de concurrir a una cobertura, la Isapre debe
probar que el afiliado o beneficiario, en su caso, padecía una
enfermedad previa y diagnosticada médicamente, que no fue declarada
al suscribir el respectivo contrato.
Duodécimo:
Que, de lo expuesto se puede colegir que la Isapre aludida, al negar
la cobertura respecto del embarazo de doña Evelyn Concha Cares actuó
arbitrariamente, puesto que no ha podido acreditar que se tratara de
una condición no declarada, ni médicamente diagnosticada.
Dicha arbitrariedad importa afectar en
forma directa el derecho de propiedad del recurrente, protegido por
el artículo 19 Nº 24 de la Carta Fundamental, desde que al serle
negada la cobertura, en los términos que se explicaron, el actor
debería solventar con sus propios medios el gasto que irrogó el
señalado episodio médico, lo cual importa una disminución concreta
y efectiva en el patrimonio de ella, al tener que soportar una
injustificada carga económica derivada de la negativa de la
institución de salud previsional a efectuar los pagos a que se
obligó mediante un contrato.
Por estos fundamentos y lo dispuesto
en el artículo 20 de la Constitución Política de la República y
Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema, SE
ACOGE el recurso de
protección interpuesto a fojas 67 por don Claudio Pulquillanca
Nehuelpan en contra de la Superintendencia de Salud y la Isapre
Banmédica S.A., quienes actuaron a través de don Camilo Corral
Guerrero, Marcelo Eduardo Ricci Bauerle, como Jefe del
Subdepartamento Médico y Agente Regional de la Superintendencia de
Salud, respectivamente, y de doña Laura Campbell Soto, Jefe de la
Agencia de Banmédica de esta ciudad,
y se declara que Isapre
Banmédica S.A., prestará la cobertura pertinente respecto del parto
de doña Evelyn Concha Cares, beneficiaria del afiliado don Claudio
Pulquillanca Nehuelpan, rut 13.414.353-3, sin costas.
Regístrese, notifíquese y archívese,
en su oportunidad.
Redacción de la Ministra señora
Lidia Villagrán Hormazábal.
Rol Nº 250-2010 Protección.
